Estrategias para mejorar la calidad

DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) de EE. UU. exigen que los patrocinadores de la Parte D de Medicare tengan Programas de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTMP, por sus siglas en inglés) para garantizar que los beneficiarios calificados usen medicamentos seguros y apropiados para sus enfermedades. Según las normas de los CMS, los beneficiarios que cualifican para los MTMP son aquellos con numerosas enfermedades crónicas, aquellos que toman varios medicamentos cubiertos por la Parte D e incurren en un costo anual por medicamentos que excede una cantidad predeterminada.

Una parte obligatoria de los MTMP es la revisión comprensiva de medicamentos (CMR). Los CMS definen el CMR como “una consulta y revisión de medicamentos interactiva, personal o por telemedicina, en la que un farmacéutico o proveedor calificado examina los medicamentos de un beneficiario…”1 Los CMR se deben realizar anual y “están destinadas a ayudar a evaluar la terapia con medicamentos y optimizar los resultados del paciente”.

En el 2016, los CMS comenzó a considerar la tasa de ejecución de los CMR como una medida oficial de las calificaciones por estrellas y anunciaron los valores de corte de las calificaciones por estrellas, que se enumeran en la Tabla 1.

 

Luego de que la medida de CMR entrara en vigencia como parte de la calificación de estrellas, un plan de salud de la Parte D* colaboró con Abarca para rediseñar su programa de MTM, cuyo desempeño anteriormente había obtenido una calificación de dos estrellas. Para ayudar con este plan, Abarca lanzó un método innovador que combinó tecnología, capacidades analíticas y un equipo clínico de epidemiólogos, enfermeros y farmacéuticos para desarrollar una solución integral de MTM destinada a mejorar la tasa de ejecución de CMR, la experiencia del paciente y el médico, y la calidad del programa.

Desde el principio, este programa fue único en cuanto a su integración perfecta con la plataforma de PBM de Abarca. Esto permitió que los programas de análisis, de enlace con los médicos y de garantía de calidad se sincronizaran cuidadosamente para ofrecer intervenciones dirigidas en torno a la adherencia y el alcance del MTM de manera estandarizada y reproducible. También permitió que Abarca respondiera rápidamente a las solicitudes de los clientes y a los requisitos normativos.

La iniciativa incluyó los siguientes componentes:

1. Un módulo de MTM integrado que conectó diagnósticos, notas clínicas y datos de utilización de medicamentos en una plataforma;

2. Un panel intuitivo de inteligencia empresarial para facilitar el análisis de datos en tiempo real y fomentar intervenciones significativas en torno a la adherencia y el alcance del MTM;

3. Una iniciativa de enlace con los médicos para llegar a aquellos beneficiarios que no pudieron ser contactados y que no habían decidido optar por quedar fuera del programa; y

4. Un proceso colaborativo de mejora de la calidad para optimizar y estandarizar la experiencia de MTM para los beneficiarios.

El enfoque de Abarca para mejorar la calidad y la tasa de ejecución de la CMR se centró en tres componentes principales:

1. La revisión de medicamentos, incluidos los medicamentos recetados y sin receta (OTC, por sus siglas en inglés), las terapias herbarias y los suplementos dietéticos. Esta entrevista se realizó con el beneficiario;

2. La intervención y análisis comprensivo con los beneficiarios del MTMP y, cuando corresponda, con los médicos; y

3. Mejorar la participación y el conocimiento de la enfermedad por parte de los beneficiarios brindándoles recomendaciones por escrito, monitoreo, educación o atención autoadministrada. Durante esta evaluación, el farmacéutico o personal calificado identificaron problemas relacionados con la medicación y proporcionaron un resumen de sus conclusiones con recomendaciones para el beneficiario y el médico que prescribe.

LOS RESULTADOS

En menos de dos años, el nuevo programa de MTM permitió que Abarca y el plan de salud de la Parte D mejoraran la medida indicadora de la CMR, de tres a cinco estrellas. El plan logró tasas de ejecución de CMR de 84% y 88% para ambos planes en 2016. Estos resultados contribuyeron a que el plan lograra una calificación general de 5 estrellas por parte de los CMS para la Parte D.

 

LECCIONES APRENDIDAS

Abarca aprendió varias lecciones a lo largo del camino y ha utilizado ese conocimiento para mejorar el programa y las tasas de ejecución de la CMR. A continuación se mencionan las cinco lecciones aprendidas más destacadas:

1. Las plataformas de MTM integradas que conectan notas médicas y clínicas con los datos de utilización de medicamentos facilitan una mejor experiencia clínica al usuario. Esto también permite mejorar las capacidades para generar informes, lo cual ayuda a optimizar la asignación de recursos clínicos.
2. El programa de enlace con los médicos ha mejorado las tasas de ejecución de la CMR de MTM y la satisfacción de los miembros con el programa de MTM.
3. Las mejoras en el análisis pueden aumentar significativamente la eficiencia y la efectividad del programa de MTM.

DOCUMENTACIÓN SUPLEMENTARIA

En menos de dos años, el nuevo programa de MTM permitió que Abarca y el plan de salud de la Parte D mejoraran la medida indicadora de la CMR, de tres a cinco estrellas. El plan logró tasas de ejecución de CMR de 84% y 88% para ambos planes en 2016. Estos resultados contribuyeron a que el plan lograra una calificación general de 5 estrellas por parte de los CMS para la Parte D.

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